O Conselho de Segurança nos Transportes do Canadá afirma que o submersível Titan da OceanGate operou sem supervisão eficaz do governo federal, apesar de interagir com inúmeras agências federais.
O relatório faz seis recomendações sobre como colmatar lacunas regulamentares e aumentar a segurança na indústria submersível.
Foi lançado apenas um dia antes do aniversário de três anos da viagem closing de Titã.
“Quando chegou ao Titãexistiam informações críticas em várias organizações do governo federal, mas ninguém period responsável por ligar os pontos”, disse Yoan Marier, presidente do TSB. “Sem um quadro completo da operação, o Titã continuou a operar no Canadá sem supervisão regulatória.”
A investigação descobriu que a OceanGate conversou com autoridades de nada menos que nove agências ou departamentos federais. Esses funcionários não comunicaram detalhes importantes à Transport Canada, o que poderia ter permitido compreender melhor os riscos da operação.
Cinco pessoas – incluindo o CEO da OceanGate, Stockton Rush – morreram instantaneamente quando o casco de fibra de carbono do submersível implodiu a caminho dos destroços do Titanic, a 685 quilômetros da costa de St.
O que começou como uma incursão ousada no turismo de aventura terminou com um esforço de pesquisa internacional e um intenso escrutínio de uma empresa e fundador que optou por ignorar os padrões da indústria e os avisos de especialistas na busca pela inovação.
Problemas sinalizados pelo DFO em 2021
A OceanGate apareceu pela primeira vez no radar do governo federal em 2019, quando começaram as conversas com a Transport Canada e a Parks Canada sobre quais permissões a empresa exigiria para conduzir expedições do Titanic fora de Newfoundland.
A empresa começou a conversar com o Departamento de Pesca e Oceanos (DFO) em 2021 sobre o potencial de parcerias em pesquisa científica. A OceanGate estava interessada em examinar as áreas de conservação da costa leste do Canadá.
O DFO escreveu uma carta de apoio à OceanGate para ajudar a obter as aprovações necessárias da International Affairs Canada e da Canada Border Companies Company.
Em julho de 2021, um funcionário do DFO saiu em missão com a OceanGate e voltou preocupado. Eles sinalizaram que o Titan não havia sido aprovado ou certificado por nenhum órgão regulador, que o Titan foi construído com materiais não amplamente utilizados em submersíveis de passageiros e que a OceanGate não tinha seguro.
O investigador do TSB, Jason Melvin, disse que havia evidências de que essas preocupações foram elevadas na hierarquia do DFO, mas não foram além disso.
“A partir da nossa investigação, sabemos que foi elevado dentro do Departamento de Pesca e Oceanos aos níveis de gestão, mas não foi partilhado com a Transport Canada”, disse Melvin numa entrevista à CBC Information. “É uma informação muito importante… Haveria a capacidade de agir de acordo com ela.”
Em 2022, a OceanGate apresentou outra candidatura para pesquisa científica marinha ao International Affairs Canada. Quando as autoridades solicitaram suggestions, o DFO “não fez nenhuma reserva”.
“Compartilhamento limitado de informações entre TC [Transport Canada] e outros departamentos governamentais faz com que os TC percam oportunidades de acesso a informações que poderiam ser úteis na avaliação de riscos nas operações de navios comerciais e na determinação do nível apropriado de supervisão”, lê-se numa conclusão do relatório.
Em uma declaração à CBC Information, o DFO não respondeu diretamente às questões sobre por que não compartilhou preocupações sobre o OceanGate com a Transport Canada ou com a International Affairs Canada.
A agência disse que em 2021 estava explorando o uso dos sistemas de pesquisa marinha da OceanGate, mas “não foi buscado outro relacionamento” após uma missão em que um funcionário do DFO estava a bordo de um navio como observador.
“Após a conclusão da missão, foi determinado que [OceanGate’s] as prioridades não estavam alinhadas com os objetivos científicos do Departamento”, disse um porta-voz por e-mail.
O DFO disse que nenhum de seus funcionários visitou o native do Titanic no submersível.
Casco enfraqueceu com o tempo
Muitas das conclusões do relatório do TSB refletem aquelas encontradas no conselho de investigação marítima da Guarda Costeira dos EUA em 2024.
O relatório do TSB encontrou falhas no projeto do submersível – principalmente em seu casco. Period cilíndrico em vez de esférico e foi construído em fibra de carbono em vez de titânio padrão da indústria. Ambos os fatores afetaram a capacidade do Titan de lidar com a imensa pressão que o navio suportou durante mergulhos em alto mar.
A investigação descobriu que period provável que o casco do Titan enfraquecesse a cada mergulho no Titanic. O submersível foi equipado com dois sistemas projetados para detectar problemas de integridade do casco, mas nenhum evitou a implosão catastrófica.
Os autores do relatório sublinharam que estes problemas de design existiam apenas no OceanGate e não eram indicativos de falhas mais amplas na indústria submersível.
“É importante notar que o submersível envolvido nesta ocorrência period uma exceção”, diz o relatório. “A investigação não identificou nenhum outro submersível ocupado por humanos destinado ao mergulho em águas profundas que incorporasse fibra de carbono em seus cascos pressurizados”.
A cultura da empresa prejudicou a segurança
No que diz respeito ao próprio OceanGate, a investigação concluiu que a empresa criou uma cultura onde a inovação period priorizada acima de tudo, incluindo a segurança.
Houve incidentes no passado – desde perda de energia da bateria até um momento durante um mergulho no Titanic onde um grande estrondo foi ouvido dentro do submersível – mas o Titan sempre conseguiu escapar com sua tripulação intacta.
Vários funcionários deixaram a empresa ou foram demitidos após manifestarem preocupações sobre questões de segurança.
O relatório mencionou quatro pessoas em explicit, incluindo David Lochridge, o ex-diretor de operações, que foi demitido em 2018 quando tentou falar sobre os problemas que viu no design do submersível e na missão da empresa.
“Como uma pequena empresa, a OceanGate period liderada principalmente pelo CEO”, diz o relatório.
“A empresa period em grande parte um reflexo de sua ideia, e ele estava altamente motivado para transformá-la em um empreendimento empresarial de sucesso. O CEO estava integrado em todos os aspectos da empresa, incluindo recursos humanos, finanças, operações e projeto e construção de submersíveis.”
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