Alguns pacientes do Medicare poderão ter acesso à medicação GLP-1 para perda de peso pela primeira vez a partir de 1º de julho, pagando um copagamento mensal de US$ 50 por meio de um novo programa projetado para tornar os medicamentos mais acessíveis.
Chamado Medicare GLP-1 Bridge, o programa piloto expande o acesso a medicamentos para perda de peso fabricados pela Eli Lilly e Novo Nordisk, incluindo Zepbound, Foundayo e Wegovy.
“O Medicare não está a mudar a lei neste momento”, disse Juliette Cubanski, vice-presidente e diretora de política do Medicare na organização sem fins lucrativos de investigação em saúde KFF. “O que está fazendo é aproveitar uma seção específica da lei que dá ao governo federal a capacidade de implementar um programa temporário”.
O programa marca a primeira vez que o Medicare ajudará a pagar medicamentos prescritos exclusivamente para a obesidade, em vez de limitar a cobertura a pessoas que tomam GLP-1 para doenças como diabetes ou doenças cardiovasculares. As farmacêuticas têm baixado do bolso custos nos últimos meses, mas muitos pacientes ainda pagam cerca de US$ 350 por mês.
A cobertura do GLP-1 através do programa ponte ocorrerá entre 1º de julho de 2026 e 31 de dezembro de 2027. Após esse teste de 18 meses, os pacientes poderão perder o acesso à cobertura do Medicare para GLP-1s usados para perda de peso, a menos que os Centros de Serviços Medicare e Medicaid emitam uma extensão ou o Congresso altere a lei, de acordo com Cubanski. É possível que os fabricantes de medicamentos também reduzam seus atuais preços diretos ao consumidor para igualar o copagamento de US$ 50, disse ela.
“No curto prazo, temos este programa temporário e ainda não temos um caminho claro sobre o que acontecerá no ultimate de 2027”, disse ela.
Quem é elegível?
Beneficiários do Medicare com cobertura da Parte D inscritos em um elegível plano pode obter cobertura por meio do programa Bridge.
Para se qualificar, o provedor do paciente deve enviar uma autorização prévia solicitar mostrando que o paciente está recebendo prescrição de GLP-1 para perda de peso. A autorização prévia é um processo que abre caminho para uma farmácia aviar uma receita.
Os provedores também devem demonstrar que seus pacientes atendem a determinados critérios clínicos relacionados ao índice de massa corporal (IMC) e às condições de saúde quando começam a tomar um GLP-1. Eles devem ter:
- IMC de pelo menos 35
- IMC de pelo menos 30, além de história de insuficiência cardíaca, hipertensão não controlada ou doença renal crônica
- IMC de pelo menos 27 mais pré-diabetes, ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral anterior ou doença arterial periférica sintomática.
Os pacientes não são elegíveis para cobertura através do programa Bridge se já tiverem uma prescrição de GLP-1 sob o Medicare Parte D para certas condições, como diabetes tipo 2 e apneia do sono, de acordo com Cubanski.
“Certamente, para os pacientes que podem pensar que são elegíveis para estes medicamentos ou estão interessados em explorar se são elegíveis, um bom primeiro passo é falar com o seu médico que os pode ajudar”, disse Cubanski.
Quais medicamentos o Medicare cobrirá?
O Foundayo da Eli Lilly, uma pílula diária para perda de peso, bem como o Zepbound KwikPen, uma injeção semanal para perda de peso, estão cobertos, junto com o medicamento para perda de peso Wegovy da Novo Nordisk em forma de injeção e pílula.
Quanto terei que pagar?
Os beneficiários do Medicare que atenderem aos requisitos de elegibilidade terão que pagar um co-pagamento mensal de US$ 50 para ter acesso aos medicamentos GLP-1. No entanto, há algumas coisas que você deve ter em mente. Como o programa está sendo oferecido fora da cobertura do Medicare Parte D, o copagamento não conta para a franquia do paciente ou para o limite anual do bolso.
“A boa notícia é que eles não precisam cumprir sua franquia para se qualificarem para o copagamento de US$ 50”, disse Cubanski. “Mas, por outro lado, o copagamento de US$ 50 não conta para o limite de US$ 2.100 do próprio bolso.”
Além disso, os pacientes não podem aplicar cupons ou descontos para reduzir ainda mais o preço.
