Ter um filho nos Estados Unidos está prestes a ficar mais complicado.
De acordo com os novos códigos de faturação que entrarão em vigor em janeiro, os médicos que gerem os cuidados de maternidade começarão a cobrar à la carte pelas consultas e serviços relacionados com a gravidez, o parto e os cuidados pós-parto. É uma reviravolta em relação aos últimos anos, quando os médicos muitas vezes recebiam um único pagamento “agrupado” pelos cuidados de maternidade que prestavam. Embora os ginecologistas obstetras fortemente de volta a mudança e têm pressionado por isso há anos, alguns defensores dos pacientes e empregadores dizem que é uma questão em aberto se o novo sistema resultará em melhores cuidados ou no aumento dos custos para os pacientes.
O Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas afirma que a mudança é essential para refletir com precisão os cuidados que os ginecologistas e obstetras prestam atualmente, com pacientes grávidas – alguns mais velhos e mais doentes do que nas décadas anteriores – mais propensos a ter necessidades médicas e sociais complexas e a receber cuidados em vários ambientes de vários profissionais.
Por exemplo, sob a precise codificação obstétrica agrupada, o número de consultas pré-natais é fixado num valor bastante arbitrário de 13, “o que não é realmente o que a maioria das pessoas precisa”, disse Lisa Hoflerpresidente do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia da Universidade do Novo México e membro do comitê ACOG que desenvolveu os novos códigos em conjunto com o Associação Médica Americana. Os novos códigos de taxa por serviço acomodarão melhor mais ou menos visitas, pessoalmente ou remotamente, com base nas necessidades individuais.
Da mesma forma, no sistema precise, “se alguém chega para um parto, não importa quão longo ou curto seja o seu trabalho de parto ou quão complicado ou descomplicado seja o seu parto, o relatório world é o mesmo porque só temos um código”, disse Hofler.
Os novos códigos, mais precisos, ajudarão o número crescente de profissionais médicos que podem desempenhar um papel nos cuidados de maternidade — tais como hospitalistas especializados no trabalho de parto e nascimento, parteiras e especialistas em medicina materno-fetal — a prestar contas e a serem pagos pela gama de serviços que prestam.
Para os pacientes, no entanto, especialmente o número crescente com planos de saúde com franquias elevadas, alguns especialistas em maternidade dizem que o novo sistema pode resultar em contas do próprio bolso mais elevadas.
“A parte do custo é realmente crítica”, disse Laurie Zephyringinecologista e obstetra e vice-presidente sênior da iniciativa Alcançando Resultados Equitativos do Commonwealth Fund, uma organização sem fins lucrativos de pesquisa em saúde. “Haverá mais itens de linha. Isso será repassado aos pacientes, principalmente aqueles que estão em planos comerciais, em planos com franquia alta?”
Se as famílias pagarão mais do próprio bolso “realmente depende de como os pagadores escolhem implementar esses códigos”, disse Zephyrin.
Representantes da indústria de seguros disseram estar preocupados com o cronograma de implementação, que exigirá mudanças operacionais significativas.
“A implementação apressada da reestruturação abrangente do código AMA mudará fundamentalmente a forma como os serviços de maternidade são geridos e reembolsados”, disse Chris Bond, porta-voz da AHIP, que representa as seguradoras.
De acordo com a lei federal, provedores e planos de saúde usar códigos padronizados para diagnósticos, procedimentos, serviços e suprimentos. Médicos e outros profissionais de saúde cobram por seus serviços usando códigos da Terminologia Processual Atual, que são desenvolvidos e mantidos pelo Associação Médica Americanao principal grupo comercial de médicos. Os Centros federais de serviços Medicare e Medicaid analisam códigos novos e revisados e reembolsam os médicos com base em uma tabela de honorários, que é atualizada todos os anos. A revisão do CMS está em andamento e a tabela de taxas proposta para o próximo ano será publicada em julho.
“Não sabemos” se o CMS concordará com as mudanças de codificação propostas, disse Barbara Levy, vice-presidente do Painel Editorial CPT da AMA. “Eles estiveram à mesa como observadores e tiveram a oportunidade de dar contributos ao longo de todo o processo”, disse ela. Entretanto, a AMA está a educar os fornecedores e pagadores sobre a nova estrutura de codificação.
A lei federal limita quanto os futuros pais podem ser cobrados em certos casos. De acordo com a ACA, a maioria dos planos de saúde tem que fornecer cuidados de maternidade isso é considerado preventivo sem nenhum custo para os associados. A lista de serviços preventivos de maternidade, estabelecida pela Administração Federal de Recursos e Serviços de Saúde, inclui consultas pré-natais e pós-parto e exames de diabetes, ansiedade e HIV, entre outras coisas.
No entanto, o pacote world não cobre tudo, e as grávidas normalmente já pagam parte dos custos de determinados serviços, como ultrassonografias, consultas especializadas e exames laboratoriais. Eles também são responsáveis por sua parcela dos honorários profissionais de parto e parto com base em seu plano de seguro (além dos encargos hospitalares, que são cobrados separadamente).
Ainda, pagamento de taxa por serviçoem que os prestadores são pagos à la carte com base no quantity de serviços que prestam e não nos resultados de saúde, há muito que preocupa os especialistas em políticas de saúde devido ao seu potencial para incentivar os prestadores a prestarem mais serviços e a serviços mais caros. Na verdade, uma das razões pelas quais os decisores políticos se afastaram desse acordo para os cuidados de maternidade nos últimos anos foi porque acreditavam pagamentos agrupados tinha o potencial de reduzir custos e melhorar a qualidade, incluindo a redução de cerca de 30% dos nascimentos nos Estados Unidos realizados por cesariana, que custa significativamente mais do que o parto vaginal. (Não funcionou. A proporção de nascimentos por cesariana não diminuiu com o pagamento em pacote.)
“Sempre me preocupo com qualquer coisa que esteja ‘fragmentando’ ainda mais o nosso sistema de saúde”, disse Caitlin Donovan, diretora sênior da Affected person Advocate Basis, uma organização sem fins lucrativos que fornece serviços de gerenciamento de casos para pessoas doentes nos EUA, sobre o retorno à cobrança de taxas por serviço.
Mesmo no sistema atual, os pacientes podem ser prejudicados por serviços extras de que talvez não precisem. Donovan lembrou que quando ela estava grávida de seu terceiro filho, aos 35 anos, seu obstetra lhe disse que, como gestante “geriátrica”, ela precisava de ultrassonografias semanais após a 20ª semana.
ACOG recomenda uma ultrassonografia detalhada no primeiro trimestre para pacientes grávidas com 35 anos ou mais ou com fatores de risco conhecidos, de acordo com a porta-voz Jamila Vernon. “Os ultrassons subsequentes também são baseados em resultados e fatores de risco. Em outras palavras, não há um número definido de ultrassons para todos os pacientes”, disse Vernon.
“Não havia nada que indicasse que eu precisava desses exames”, disse Donovan. “Foi apenas para ganhar dinheiro.”
Com aproximadamente 3,6 milhões bebês nascidos todos os anos nos Estados Unidos, o parto é um dos eventos médicos mais comuns que as pessoas vivenciam.
Ainda assim, ter um bebê não é barato. Custa às famílias a cobertura do empregador $ 2.743 em médiade acordo com uma análise de dados de 2021 a 2023 por pesquisadores do Peterson-KFF Well being System Tracker.
Sobre 41% dos nascimentos nos EUA são cobertos pelo programa estadual federal Medicaid para pessoas de baixa renda. Estas famílias geralmente não enfrentam custos diretos com cuidados de maternidade, e o novo sistema de cobrança não as afetará financeiramente.
No entanto, o ACOG espera que o novo sistema ajude os médicos e outros profissionais médicos a melhorar os cuidados de maternidade, especialmente depois do nascimento do bebé.
Com um sistema agrupado, muitas vezes não fica claro quais serviços foram prestados durante o processo de maternidade, dificultando a capacidade dos pesquisadores de avaliar se serviços específicos influenciam as taxas de mortalidade materna, nas quais os EUA fica atrás de todos os outros países de alta renda.
Os especialistas em cuidados de maternidade estão particularmente interessados nos cuidados pós-parto. Quarenta e oito estados e Washington, DC, oferecem agora um ano completo de cobertura do Medicaid após o parto, a partir dos 60 dias. De acordo com os novos códigos, os médicos serão pagos para prestar cuidados pós-parto prolongados, em vez das duas consultas recomendadas no código agrupado.
É importante monitorar uma série de problemas médicos após o nascimento, incluindo exames de depressão, uso de substâncias, se o diabetes gestacional de uma mãe grávida se transformou em diabetes ou se as alterações cardíacas voltaram ao regular após o nascimento, disse Kay Johnsonespecialista em Medicaid e saúde materno-infantil que é presidente da Johnson Coverage Consulting.
Com os novos códigos, “você tem a oportunidade de cuidados contínuos e uma forma de financiá-los”, disse ela.
Os especialistas que representam os empregadores dizem compreender por que razão o ACOG tem pressionado por estas mudanças, mas estão preocupados com a possibilidade de resultarem em custos mais elevados.
“O ACOG está a dizer que os obstetras estão a ser mal pagos, e provavelmente há alguma verdade nisso”, disse Jeff Levin-Scherz, líder de saúde populacional na prática de gestão de saúde da WTW e professor assistente na Escola de Saúde Pública TH Chan de Harvard.
Levin-Scherz observou relatos de aumento da intensidade das visitas, refletindo o tempo e os recursos que um médico gasta com um paciente e resultando em pagamentos mais elevados. “Não é provável que este novo conjunto de códigos de visita fique isento disso”, disse ele. Embora os pacientes possam não ser diretamente responsáveis pelos custos das consultas pré-natais e pós-parto, na medida em que há mais consultas e são codificadas a um nível mais elevado, “se o seu plano pagar mais no próximo ano, os seus prémios de seguro subirão mais”, disse ele.
Magda Rusinowski, vice-presidente do Grupo Empresarial de Saúde, que representa empregadores de médio e grande porte que autofinanciam os benefícios de saúde dos funcionários, disse estar preocupada com o fato de o novo sistema incentivar o uso de testes adicionais e mais frequentes e de prestadores de serviços mais caros, em vez de doulas, por exemplo.
“A taxa por serviço em todas as disciplinas incentiva mais testes e provedores de nível superior porque é isso que gera faturamento mais alto”, disse ela.
Ainda assim, “ainda é cedo”, disse Rusinowski. “Muitos na indústria estão tentando pensar em como isso vai se desenrolar.”
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